Organisation
Etwa acht bis zehn Prozent der Heimbewohner sind nicht mehr in der Lage, Nahrungsmittel und Arzneimittel zu schlucken. Sie werden dann über eine nasale oder perkutane Sonde ernährt und mit Medikamenten versorgt. Was bei der Arzneimittelgabe unbedingt beachtet werden muss und welche Probleme entstehen können, erfahren Sie in diesem Beitrag, der auch als Redemanuskript für den Vortrag „Arzneimittelgabe über die Sonde“ zur Schulung des Pflegepersonals herangezogen werden kann.  
Gründe für den Einsatz einer Sonde
Die häufigsten Gründe für eine Sondenernährung sind neurologischer Art – wie zum Beispiel Hirninfarkt, Hirntumor oder Morbus Parkinson. Etwa die Hälfte aller Sondenpatienten haben solche neurologischen Grunderkrankungen. Ein weiterer Teil leidet unter malignen Tumoren des Hals-Nasen-Rachen-Bereichs – wie zum Beispiel bösartigen Krebserkrankungen des Mund- und Rachenraums. Auch andere internistische Erkrankungen, wie Tumore der Bauspeicheldrüse oder anderer innerer Organe sowie bestimmte chronisch-entzündliche Magen-Darmerkrankungen können den Einsatz einer Sonde erfordern. Menschen mit bestimmten Behinderungen können auf eine Sondennahrung angewiesen sein, weil sie motorisch nicht in der Lage sind, zu kauen und zu schlucken.  
Verschiedene Sondensysteme
  • Transnasale Sonde
Ist eine Ernährung mittels Sonde nur für einen kurzen Zeitraum bis zu vier Wochen geplant oder ist die Dauer einer Sondenernährung noch nicht absehbar, wird in der Regel eine transnasale Sonde gelegt. Diese wird durch die Nase über den Rachenraum, die Speiseröhre bis in den Magen (nasogastral) oder – falls notwendig – bis in den Dünndarm (nasointestinal) gelegt. Das Legen einer solchen Nasensonde erfordert keinerlei Betäubung oder Narkose.  
 
  • PEG-Sonde (perkutane endoskopische Gastrostomie-Sonde)
Die sogenannten PEG-Sonden sind die am häufigsten eingesetzten Ernährungssonden bei längerer Anwendung einer enteralen Ernährung. Diese Sonden werden – meist unter örtlicher Betäubung – durch die Bauchdecke direkt in den Magen gelegt. Dort wird die Sonde entweder mit Kunststoffplatten oder mit Hilfe eines Ballons an der Mageninnenseite und durch Halteplatten an der Bauchdecke fixiert. Wird mittels einer PEG-Sonde eine Verlängerung weiter bis in den oberen Abschnitt des Dünndarms geführt, handelt es sich um eine JET-PEG.  
 
  • PEJ-Sonde (perkutane endoskopische Jejunostomie-Sonde)
Auch die PEJ-Sonde wird perkutan gelegt – durch die Bauchdecke direkt in den oberen Dünndarm (Leerdarm oder Jejunum). PEG- und PEJ-Sonden sind für eine mittel- bis langfristige Anwendung geeignet.  
Vorteile von perkutanen Sonden im Vergleich zu transnasalen Sonden
Die Ernährung über eine transnasale Sonde verursacht vielfach Reizungen der Schleimhäute beispielsweise durch Reibung. Dadurch können Druckstellen entstehen und die Gefahr von Entzündungen der Nasennebenhöhlen steigt. Mit einer perkutanen endoskopischen Sonde werden diese Probleme verhindert. Da der Nasen- und Rachenraum frei bleibt und der Schluckreflex nicht behindert wird, können die Patienten ein regelmäßiges Schlucktraining und logopädische Übungen absolvieren, denn die Wiederherstellung bzw. der Erhalt der Schluckfähigkeit ist unbedingt zu fördern.  
 
Außerdem verrutschen PEG- und PEJ- Sonden nicht so leicht, denn sie werden mit speziellen Halteplatten befestigt. Da sie insgesamt wesentlich kürzer sind und einen größeren Durchmesser haben als transnasale Sonden, ist die Gefahr einer Verstopfung viel geringer.  
Außendurchmesser
Der Außendurchmesser (nicht das Lumen) von Ernährungssonden wird in Charrière CH angegeben, wobei ein CH 0,33 mm entspricht. Im Handel gibt es Sonden von CH 6 für Neugeborene bis zu CH 20 für Erwachsene. Doch auch Kinder können Sonden mit CH 15 bis 20 erhalten, da diese seltener verstopfen.  
Sondenmaterial
Die meisten Sonden bestehen aus Polyurethan oder aus Silikon. Polyurethan-Sonden haben eine dünnere Wandstärke und damit einen größeren Innendurchmesser. Silikon-Sonden haben dagegen eine dickere Wandstärke und damit einen kleineren Innendurchmesser. Sonden aus Polyvinylchlorid (PVC) können maximal eine Woche liegen, denn das Material neigt dazu, starr zu werden. Außerdem enthält es Weichmacher, die als gesundheitsschädlich gelten. Aus diesem Grund spielen Sonden aus PVC in der Praxis nur eine untergeordnete Rolle.  
Länge der Sonden
Transnasale Sonden sind mit etwa 100 bis 120 cm deutlich länger als PEG-Sonden, weil sie über Nase und Speiseröhre bis in den Magen oder Darm gelangen müssen. Dagegen sind PEG-Sonden nur etwa 30 bis 40 cm lang.  
Arzneimittelgabe bei Schluckbeschwerden
Im ersten Schritt kann die versorgende Apotheke mit dem behandelnden Arzt klären, ob der Patient in seiner aktuellen Situation wirklich alle Medikamente benötigt. Ein ärztlich begründeter Verzicht auf das eine oder andere Medikament entlastet sowohl den Patienten als auch die Sonde. Danach sollte gemeinsam mit den betreuenden Pflegekräften überlegt werden, inwieweit der Patient noch in der Lage ist, Medikamente zu schlucken.  
 
Manche Patienten tun sich zwar sehr schwer, Tabletten einzunehmen, sind aber durchaus noch in der Lage, Flüssigkeiten zu schlucken. Dann bieten sich eventuell die folgenden Möglichkeiten an:  
 
  • Darreichungsform ändern
In Absprache mit dem Arzt sollte möglichst auf eine andere Darreichungsform – wie Brausetabletten, Tropfen oder Säfte – ausgewichen werden. Manchen Wirkstoff gibt es auch als Zäpfchen oder Wirkstoffpflaster, die eine gute Alternative sind. Eventuell stellt die parenterale Gabe, also eine Injektion oder Infusion, eine Option dar.  
 
  • Tabletten mörsern oder in Wasser zerfallen lassen
Gibt es keine geeignete Darreichungsform, kann in Absprache mit der heimversorgenden Apotheke überlegt werden, welche Tabletten gemörsert werden können oder welche in Wasser zerfallen und dann getrunken werden können.  
 
Wichtiger Hinweis  
Vorsicht: Nicht alle Tabletten dürfen gemörsert werden oder zerfallen in Wasser.  
 
 
  • Hartgelatinekapseln öffnen
Einige Hartgelatinekapseln können geöffnet werden. Der Inhalt – bestehend aus einem Pulver oder Pellets – kann bei manchen Kapseln (nicht bei allen) in Wasser suspendiert und getrunken werden. Dabei ist darauf zu achten, dass die enthaltenen Pellets häufig einen magensaftresistenten Überzug haben und deshalb nicht weiter zerkleinert oder zerbissen werden dürfen.  
 
  • Weichgelatinekapseln zerbeißen oder mit einer Kanüle anstechen und aufziehen
Manche Weichgelatinekapseln können zerbissen werden oder mit einer Kanüle angestochen und aufgezogen werden. Der flüssige Inhalt enthält oft ätherische Öle oder Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin Zerbeißkapseln).  
 
Die Gabe des Inhalts von Weichgelatinekapseln über die Sonde ist aber nicht ganz unproblematisch, da beim Aufziehen in eine Spritze oft der Inhalt nicht komplett aufgenommen werden kann und der Patient dadurch nicht genügend Wirkstoff erhält.  
Arzneimittelgabe über die Sonde
Die Hauptursache für das Verstopfen von Ernährungssonden sind Rückstände von festen Arzneiformen. Daher sollten bei der Gabe über die Sonde flüssige Arzneimittel stets bevorzugt werden. Über eine Sonde mit einem Durchmesser von CH 12 oder kleiner sollten generell keine festen Arzneimittel verabreicht werden, denn selbst pulverisierte Wirkstoffe verstopfen die Sonden sehr leicht. Silikonsonden haben einen engeren Innendurchmesser und verstopfen deshalb leichter.  
Grundregeln für die Verabreichung von Arzneimitteln über die Sonde
1. Jedes Arzneimittel muss separat verabreicht werden. Das Mischen mehrerer Arzneimittel ist nicht erlaubt, denn beim gleichzeitigen Mörsern mehrerer Tabletten kann es zu unkalkulierbaren Wechselwirkungen unterschiedlichster Ausprägungsgrade kommen.
 
2. Die zu verabreichenden Arzneimittel dürfen auf keinen Fall mit der Sondennahrung gemischt werden. Es besteht die Gefahr, dass dann die Viskosität steigt oder dass es aufgrund von Ausflockungen zu einem Verstopfen der Sonde kommt.
 
3. Viskose oder stark konzentrierte Lösungen werden mit Wasser verdünnt (ca. 30 ml).
 
4. Tabletten werden generell erst unmittelbar vor der Applikation gemörsert oder in Wasser gelöst. Der Mörser wird nach jeder Tablette gereinigt und getrocknet.
 
5. Die Sonde muss immer gut gespült werden. Das bedeutet, dass die Sonde vor und nach der Arzneimittelgabe mit mindestens 30 bis 50 ml abgekochtem Leitungswasser, stillem Mineralwasser aus der Flasche oder mit steriler, isotonischer NaCl-Lösung (bei immunsupprimierten Patienten) gespült wird.
 
6. Werden mehrere Arzneimittel nacheinander verabreicht, muss zwischen den einzelnen Substanzen mit 5 bis 10 ml Wasser zwischengespült werden.
 
7. Die vorgeschriebenen Einnahmezeitpunkte bzw. Abstände zu anderen Arzneimitteln oder zu bestimmten Nahrungsmitteln müssen auch bei Sondenpatienten eingehalten werden. Bei einer kontinuierlichen Ernährung über eine Ernährungspumpe bedeutet das möglicherweise, dass die Nahrungszufuhr vor und nach der Arzneimittelgabe für 30 bis 60 Minuten gestoppt werden muss.
 
8. Zum Spülen ungeeignete Flüssigkeiten:
 
  • Zum Spülen sollte kein kohlensäurehaltiges Mineralwasser verwendet werden, denn dadurch kann es zu Blähungen kommen.
 
  • Auch Tees sind als Spüllösung ungeeignet, denn enthaltene Gerbstoffe oder Fruchtsäuren können die Wirkung des Arzneimittels beeinträchtigen.
 
  • Milch und Obstsäfte sind als Spüllösung ebenso wenig geeignet – auch hier sind unerwünschte Reaktionen mit den Arzneimitteln und ein Ausflocken zu befürchten.
 
  • Zuckerhaltige Spüllösungen würden die Sonde verkleben.
 
Praxishinweis  
Tabletten, die in Wasser zerfallen, können Sie in einem separaten Gefäß auflösen oder zerfallen lassen und anschließend mit einer Spritze aufziehen. Bei der Aufnahme der Lösung in die Spritze ist auf die möglichst vollständige Aufnahme der Zubereitung zu achten.  
 
Deshalb bietet sich folgende Vorgehensweise an: Testen Sie vorab, ob eine zu verabreichende Tablette schnell in Wasser zerfällt. Ist dies der Fall, können Sie die Tablette unter Umständen gleich direkt in der Spritze zerfallen lassen und dann in die Sonde geben. Achten Sie bei trüben Flüssigkeiten (Suspensionen) darauf, dass die Spritze immer gut geschüttelt wird. Ansonsten können sich die festen Bestandteile der Flüssigkeit in der Spitze absetzen und die Spritze verstopfen.  
 
Wichtiger Hinweis  
Arzneimittel dürfen nie ohne Hintergrundinformation über die Sonde appliziert werden! Fragen Sie bitte immer vorher die heimversorgende Apotheke, wie die Arzneimittel über die Sonde korrekt zu verabreichen sind. Da Beipackzettel und selbst Fachinformationen selten ausreichend Auskunft geben, wird die Apotheke gegebenenfalls den Arzneimittelhersteller kontaktieren.  
 
Retardierte Arzneimittel
Ein Arzneimittel mit dem Zusatz „retard“ ist so verarbeitet, dass der gesamte Wirkstoff nicht auf einmal, sondern mit zeitlicher Verzögerung freigesetzt wird. Dadurch wird eine verlängerte Wirkungsdauer erreicht. Retardierte Arzneimittel dürfen nicht gemörsert werden, denn dann wäre die verzögerte Freisetzung des Wirkstoffs nicht mehr gegeben und der gesamte Wirkstoff würde auf einmal aufgenommen werden. Es käme zu Überdosierungen und entsprechenden Nebenwirkungen. Wenn möglich, sollte der Sondenpatient von einer retardierten Arzneiform auf ein nicht retardiertes bzw. nicht befilmtes Produkt umgestellt werden, das dann gemörsert werden kann. Dies erfordert aber in der Regel veränderte Dosierintervalle!  
 
Wichtiger Hinweis  
Umstellung und Dosisanpassung immer in Absprache mit dem Arzt!  
 
Magensaftresistente Arzneimittel
Einige Tabletten sind mit einem speziellen magensaftresistenten Überzug ummantelt. Solche Tabletten lösen sich nicht gleich im Magen, sondern erst im Darm auf. Magensaftresistente Arzneimittel dürfen in der Regel nicht gemörsert oder zerkleinert werden. Dies würde den schützenden Überzug beschädigen. Der Wirkstoff würde im Magen zerstört und damit unwirksam werden.  
 
Außerdem gibt es auch Hartgelatinekapseln, die mit magensaftresistenten Pellets gefüllt sind. Solche Kapseln können in der Regel geöffnet und die Pellets geschluckt oder in Wasser verteilt und getrunken werden. Allerdings dürfen die Pellets selbst nicht zerrieben oder zerbissen werden.  
 
Für die Verabreichung solcher magensaftresistenter Arzneimittel über eine Ernährungssonde ist es wichtig, zu wissen, wo die Sonde endet:  
 
  • Endet diese im Magen – handelt es sich also um eine PEG- oder nasogastrale Sonde –, dürfen die Pellets nicht gemörsert werden. Einige Pellets können stattdessen mit Wasser suspendiert und über die Sonde verabreicht werden. Doch hier muss man unbedingt darauf achten, dass die Pellets nicht zu groß sind bzw. dass diese beim Suspendieren in Wasser nicht aufquellen. Ansonsten verstopft die Sonde. Welche Pellets sondengängig sind, erfahren Sie von Ihrer heimversorgenden Apotheke.
 
  • Endet die Sonde dagegen im Darm – handelt es sich also um eine PEJ- oder eine nasointestinale Sonde – dürfen die Pellets gemörsert werden. Da der Wirkstoff direkt in den Darm gelangt, ist ein Magenschutz nicht mehr nötig.
 
Wichtiger Hinweis  
Vorsicht ist geboten bei solchen Sonden, die einen Zugang zum Magen und gleichzeitig eine Verlängerung in den Darm haben (JET-PEG-Sonden). Diese haben auch zwei separate Zugänge, einen G-Schenkel für den Magenzugang und einen J-Schenkel für den Darmzugang. Die Medikamente dürfen dabei nicht über den J-Schenkel verabreicht werden, da die Verstopfungsgefahr zu groß ist.  
 
Sondenverstopfung beseitigen
Sollte es einmal zu einer Verstopfung der Sonde kommen, wird der aufgestaute Sondeninhalt mit einer Spritze aufzogen und entfernt. Mit einer neuen 10-ml- oder 20-ml-Spritze wird warmes Wasser oder isotonische Kochsalzlösung vorsichtig in die Sonde gespritzt. Auf keinen Fall sollten kleinere Spritzen verwendet werden, denn diese erzeugen zu viel Druck. Dadurch kann die Sonde reißen. Die Spüllösung sollte mindestens drei Minuten einwirken. Ist die Sonde dann noch nicht frei, wird dieser Vorgang – falls nötig auch mehrmals – wiederholt. Dieses Prozedere erfordert viel Geduld. Es kann durchaus eine halbe Stunde oder länger dauern, bis die Sonde wieder frei ist. Kann die Verstopfung dennoch nicht beseitigt werden, kommen auch noch weitere Spüllösungen in Betracht, die aber stets von erfahrenen Fachkräften einzusetzen sind:  
 
  • Der Inhalt einer Pankreasenzymkapsel wird mit einer Natriumbicarbonatlösung vermischt und in die Sonde gegeben. Im Anschluss wird mit Wasser nachgespült.
 
  • Eventuell kann auch mit Pepsinwein oder einer Vitamin-C-Lösung gespült und anschließend mit Wasser nachgespült werden.
 
Wichtiger Hinweis  
Versuchen Sie niemals, die Sonde mechanisch, zum Beispiel mit einem Draht, zu reinigen. Die Sonde könnte beschädigt werden.  
 
 
Praxishinweis  
In 90 Prozent der Fälle verstopfen Ernährungssonden, weil sie nach der Nahrungs- bzw. Arzneimittelapplikation nicht ausreichend gespült wurden. Wenn Sie aber die Grundsätze zur Verabreichung von Nahrung und Arzneimitteln über die Sonde konsequent einhalten, ist die Gefahr einer Sondenverstopfung sehr gering. Wird die Sonde nach jeder Zufuhr von Arznei- und Nahrungsmitteln umgehend gespült, bemerkt man außerdem eine mögliche Verstopfung sofort und kann sie auch gleich beseitigen. Frische Verstopfungen lassen sich oft leichter wieder lösen. Ist die Sonde allerdings schon länger – beispielsweise über Nacht – verklebt, wird es schwieriger, sie wieder frei zu bekommen. Dann muss ein erfahrener Endoskopiker hinzugezogen werden, der unter Umständen eine neue Sonde legen muss.  
 
Vorsicht bei CMR-Arzneimitteln
Bei den sogenannten CMR-Arzneimitteln handelt es sich um Wirkstoffe, die kanzerogen (krebserregend), mutagen (erbgutschädigend) oder reproduktionstoxisch (fruchtschädigend) sind. Aus diesem Grund dürfen Jugendliche, Schwangere und stillende Mütter nicht mit CMR-Arzneimitteln umgehen. Arzneimittel, die in diese Gruppe fallen, sind beispielsweise Zytostatika, Virustatika, Hormone und Immunsuppressiva.  
 
Solche sehr stark gesundheitsgefährdenden Stoffe sollten möglichst unverändert verabreicht werden. Das bedeutet: Wenn möglich, sollte das Arzneimittel als Flüssigkeit, Zäpfchen oder Wirkstoffpflaster verabreicht werden. Ein Mörsern muss immer in einem geschlossenen System und mit entsprechender Schutzkleidung erfolgen. Die freiwerdenden Stäube würden für die Mitarbeiter eine große Gesundheitsgefahr bedeuten. Beim Umgang mit CMR-Arzneimitteln sind stets Handschuhe und Mundschutz zu tragen.  
 
Wichtiger Hinweis  
Achtung: Ein falscher Umgang mit CMR-Arzneimitteln gefährdet die Gesundheit des Pflegepersonals.  
 
Patientenindividuelle Daten
Im Heim sollte für jeden Patienten eine Übersicht – am besten in Tabellenform – vorhanden sein, wie mit den einzelnen Medikamenten, die über die Sonde verabreicht werden, umgegangen werden soll. Darin wird individuell festgehalten, ob ein Arzneimittel gemörsert oder gelöst werden darf. Außerdem enthält diese Patientendatei einen Hinweis auf die Art, das Material und die Größe der Nahrungssonde.  
Verdauungsprobleme bei Sondenpatienten
Ein großer Nachteil der enteralen Ernährung über eine Sonde sind die immer wieder auftretenden Verdauungsprobleme. Häufig leiden Sondenpatienten unter Durchfällen, Erbrechen oder Verstopfung. Die Ursachen dafür können – neben einer bereits vorhandenen chronischen Magen-Darm-Erkrankung – sehr vielfältig sein und bedürfen einer genauen Analyse, insbesondere wenn die Beschwerden länger anhalten.  
Gründe für Durchfall oder Erbrechen
  • Sondennahrung wurde zu schnell zugeführt
Durch eine Verminderung der Zufuhrgeschwindigkeit kann der Durchfall möglicherweise behoben und das Auftreten des sogenannten Dumping-Syndroms vermieden werden.  
 
Beim Dumping-Syndrom gelangt der Mageninhalt unkontrolliert und damit unangedaut in den Dünndarm. Je nachdem, wann der Körper reagiert, unterscheidet man zwischen dem Früh- und dem Spätdumping. Beim Frühdumping treten innerhalb der ersten 15 Minuten nach Nahrungsaufnahme Übelkeit, Erbrechen oder Kreislaufprobleme auf. Beim Spätdumping reagiert der Körper verzögert – etwa nach ein bis vier Stunden. Eine zu schnelle Aufnahme von Kohlenhydraten lässt zunächst den Blutzuckerspiegel ansteigen. Daraufhin schüttet die Bauchspeicheldrüse verstärkt Insulin aus, mit der Folge einer Unterzuckerung (Schwindel, Zittern, Schweißausbrüche, Müdigkeit, Hungergefühl).  
 
Insbesondere bei der Verwendung einer Dünndarmsonde darf die auf einmal zugeführte Flüssigkeitsmenge nicht zu groß (max. 50 ml) sein, denn der Darm kann keine Flüssigkeiten speichern. Bei zu großen Flüssigkeitsmengen kann es zu Durchfällen kommen. Aus diesem Grund wird bei Patienten, die über eine Dünndarmsonde ernährt werden, die Nahrung kontinuierlich über eine Ernährungspumpe zugeführt. Das hat zudem den Vorteil, dass die Nährstoffe besser aufgenommen werden.  
 
  • Sondennahrung wurde zu kalt zugeführt
Die Nahrung sollte vor der Verabreichung auf Raumtemperatur erwärmt werden.  
 
  • Nebenwirkungen oder Wechselwirkungen von Arzneimitteln
 
  • Bakterielle Infektionen
 
  • Unverträglichkeit der Sondennahrung
Gründe für Verstopfung (Stuhlgang seltener als 2 bis 3 x pro Woche)
  • Ballaststoffmangel
Die Sondennahrung enthält zu wenig unverdauliche Bestandteile.  
 
  • Flüssigkeitsmangel
Auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, insbesondere in den heißen Sommermonaten, muss unbedingt geachtet werden.  
 
  • Nebenwirkungen von Arzneimitteln (zum Beispiel Morphine)
Mit der zusätzlichen Gabe von Lactulose-Sirup, der mit ca. 15 ml Wasser verdünnt wurde, wird die Verdauung angeregt.